災害の発生状況

　マシニングセンターを使用して金属部品10個の穴あけ加工作業中、作業者がマシニングセンターのテーブルとフレームの間に挟まれて死亡しました。

　６個目の部品をテーブル上のバイスに固定して起動ボタンを押し、テーブルが上昇したとき、テーブルの下に加工前の部品が転がっているのを見つけ、これを拾おうとテーブルの下に上半身を伸ばしたところ、自動運転となっていたためテーブルが下降し、テーブルとフレームの間に挟まれたものです。

　マシニングセンターのドアは、開けた状態では起動できず、また稼働中は開けることができないようインターロックされていましたが、これを無効にする改造が行われており、被災者は安全教育を受けていなかったため、ドアを開けたまま起動させるという危険な作業を常習的に行っていました。

災害の主な原因

①　マシニングセンターの…