災害の発生状況

　金属製品製造工場で、油圧プレス作業中、被災者（Ｂ）が下型にセットした材料の位置がずれていたのを直そうとした際、共同作業者（Ａ）がこれに気付かずにプレス機を起動させたため、金型に上半身を挟まれて死亡しました。

　共同作業は、Ａが材料をプレス機械の下型にセットして自らプレス機械を起動させ、プレス加工後Ｂが製品を取り出す方法で行われていましたが、共同作業時の合図の方法が定められておらず、合図が行われませんでした。

　また、光線式安全装置の切替えスイッチは「安全」と「注意」の２種類がありましたが、当時キーは差し込まれたままの状態で「注意」の位置にセットされており、安全装置は機能しない状態になっていました。

災害の主な原因

①　プレス機械を…