災害の発生状況

　災害発生当日、機械室内に新設した機器類に接続するガス配管を継ぎ換える作業を開始しました。この配管継ぎ換え作業に先立ち、ガスを遮断する作業を作業手順書に従って進め、バルブを閉じる作業に入ったところ、バルブがさびついていたことから閉じることができませんでした。このため、急きょ近くの配管のフランジ部分に閉止板を入れることを決めました。まず、フランジ部にあるボルト８個のうち６個を外し、残り２個のボルトを緩めました。その後、閉止板をフランジの間に入れるため、フランジとフランジの間に鉄筋棒とバールを入れ、隙間を広げると同時に、他の作業者が配管を持ち上げ、隙間が閉じないように保持しました。このとき、隙間は２cmほどあり、その隙間から激しくガスが噴出しました。直ちに閉止板を入れようとしましたがフランジにパッキンが不均一に付着していたことから、うまく入れることができませんでした。このためバールでパッキンを削り取っていたところ、突然、「ボーン」という音を立てて爆発しました。この災害により、閉止板の挿入作業を行っていた箇所近くにいた12人が火傷を負ったものです。

災害の主な原因

　この災害の発生原因としては、…