災害の発生状況

　この災害は、清涼飲料水の製造メーカーで発生しました。ＡとＢ班長は、空缶供給器の停止時間を利用して、その清掃作業を行うこととしました。

　空缶供給器は飲料水を缶に入れる装置へ空缶を供給する機械であり、空缶（最大約8000缶）を入れる部分と、それをコンベヤへ送り出す部分とで構成されており、高さ２ｍ、幅10ｍ、奥行き５ｍほどの大きさです。

　作業はＡとＢ班長の２人で開始し、まず空缶供給器の水洗いを行いましたが、汚れが取れないので、Ａが酸性洗剤（硝酸および有機物を含む）をコンベヤに0.5Ｌほど散布し、布を用いて汚れを拭きとり始めました。

　一方、Ｂ班長は機械の上に乗り、機械上部の汚れを落とすため、次亜塩素酸ソーダ３Ｌを機械上面へ流しました。ところが、その場所が、たまたまＡの作業していた場所の直上だったため、次亜塩素酸ソーダと酸性洗剤が混合して塩素ガスが発生しました。

　Ａは異臭を感じすぐに退避しましたが、しびれ、めまいおよび胸部圧迫感等を感じ、その後もその症状は消えませんでしたが、とりあえず、機械に水を流し、清掃作業を完了しました。

　Ａはその後症状がひどくなったため、医師の診断を受けたところ塩素ガス中毒と診断され、休業６日の災害となりました。

災害の主な原因

　本件の原因は、…