災害の発生状況

　被災者（男性65歳、勤続３年）が、ビル地下の中央機械室を夜間巡回中、壁際の高さ1.7メートル位置の排水配管（径50mm）のジョイント部から少量の水漏れを発見しました。

　被災者は定年前に勤務していた工場の経験から、この水漏れは少し増し締めを行えば直ると思い、工具棚の900mmのレンチを探しましたが棚になかったため、もう１本の450mmのレンチを使って締め付けたところ、思うように締まらないので、長さ約70cmの鉄パイプにレンチの柄を差し入れて締め付けていたところ、レンチが回ってパイプが抜けたはずみで後ろ向きに転倒し、ポンプのコンクリート台座の角で頭部を打撲し、後日徐々に神経症状が悪化してきて30日後、硬膜下血腫で入院手術しました。

災害の主な発生原因

①　締め付けるパイプの径に合わないパイプレンチを…