障害給付支給請求書、障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金支給申請書（様式第16号の７）
法令名【労働者災害補償保険法】
提出理由
従業員が通勤途上による傷病が治癒したが、身体に一定の障害が残ったとき
どこへ
労働基準監督署
いつまで
治癒した日の翌日から５年以内
誰が
被災従業員
記載事例
㈱台場商会の営業課の佐藤武さんは、平成○○年３月３日午前８時頃、出勤で台場駅のＡ３出口の階段を昇る際、脚を踏み外して右足に痛め治療し11月15日に治癒しましたが、障害が残ってしまいました。
ポイント
通勤途上の災害により傷病が治癒した後に障害等級第１級から第７級までの障害が残ったときは年金で、障害等級第８級から第15級までの障害が残ったときは一時金が支給されます。
参照条文
労災法22条の３、則18条の８、特別支給金規則４条、７条、８条
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