当社で病気のため欠勤する従業員が手術を受けることになりました。術後の投薬に高額な費用がかかる可能性も考えられます。健康保険には高額療養費の仕組みがありますが、適用になる条件について教えてください。【宮城・Ｂ社】
高額療養費は、１カ月の窓口負担額が自己負担限度額（高額療養費算定基準額）を超えたときに、超えた分が給付される仕組みです。病院等の窓口でキャッシュフローが生じない、いわゆる現物支給される形と、いったん医療費を支払って後日請求により払い戻される形の２つがあります。
手術も薬剤の支給もいずれも療養の給付として行われます（健保法63条）。
条文では、…
回答の続きはこちら入院して手術する予定の従業員がいて、高額療養費の可能性がありそうです。高額療養費が現物給付されたというのを以前どこかでみた記憶があります。現物給付であれば、保険証のみで対応可能でしょうか。【岡山・Ｏ社】
高額療養費は、いわゆる自己負担の額が著しく高額なときに支給されるものです（健保法115条）。支給要件や支給額は、健保令41条以降に規定があります。
「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」を指します。平成18年に、70歳未満の被保険者が保険医療機関等から入院療養等を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた被保険者の所得区分に応じ、保険者から保険医療機関等に支払うことが可能になりました（平18・12・20保発1220002号）。改正法は平成19年４月施行で、保険医療機関等が被保険者の所得区分を把握するため、健康保険限度額適用認定証も新設されています（平19・３・７保保発0307008号）。…
回答の続きはこちら病気を患い、退職することとなった従業員がいます。社会保険については、現在は協会けんぽの被保険者ですが、退職後は、同じ協会けんぽである夫の被扶養者となる予定との話です。何度か高額療養費を受給しており、今は多数該当として自己負担限度額が引き下げられているとのことですが、被扶養者となっても該当回数は引き継げますか。【群馬・Ｅ社】
医療費の自己負担額が高額となった場合、家計の負担を軽減できるよう、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻されるという高額療養費制度が設けられています（健保法115条）。自己負担限度額は、被保険者の標準報酬月額により、区分が設定されています（健保令42条）。例えば、70歳未満で標準報酬月額が28万～50万円（21～30等級）の場合、８万100円＋（総医療費－26万7000円）×１％となります。また、標準報酬月額は、条文で「療養のあった月の標準報酬月額が…」としていることから、月ごとに判断されます。
さらに負担を軽減する仕組みとして、…
回答の続きはこちら従業員が、病気で入院されることになりました。そこで、高額療養費の説明をしたのですが、「実は、老親（母親）も病気で継続的に治療を受けている」という話です。いろいろ調べたところ、70歳以上の被扶養者がいる場合、家族合算の仕組みはかなり複雑なようです。どのような点に注意すればよいのでしょうか。【沖縄・Ｓ社】
まず、被保険者・被扶養者が70歳未満の場合について、世帯合算の基本的な考え方を確認しましょう。
高額療養費とは、被保険者・被扶養者の窓口負担が「著しく高額」となった場合、負担を軽減する仕組みです。自己負担限度額は所得区分に応じて定められています（健保令42条１項）が、同一世帯で同一月に複数の窓口負担があるときは、…
回答の続きはこちら当社の従業員ですが、難病で長期・継続的な治療が必要になりました。医療機関の窓口負担については、高額療養費の対象になりそうです。聞くところによると、一定期間出費が続くと、高額療養費の自己負担限度額自体も下がるようですが、どのような仕組みなのでしょうか。【鳥取・Ｉ社】
被保険者が医療機関を利用した際、通常は窓口で医療費の３割相当を自己負担します。しかし、負担額が著しく高額なときは、一部、費用の填補が行われます（健保法115条）。これを、高額療養費と呼びます。
①被保険者本人が同一の医療機関で治療を受けるとき、②被保険者と被扶養者など同一世帯の家族が同時に治療を受けるとき、③同一人が２つ以上の医療機関を利用するときなど、さまざまなパターンがあり得ます。ご質問は、①に該当すると考えられます。…
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