総務省消防庁は、新潟県村上市の煎餅工場で昨年２月11日に発生した火災事故の原因調査報告書（最終報告）をまとめた。昨年12月に公表した中間報告に加え、多数の死傷者が発生した要因として避難の困難さがあったとしている。火災は夜中23時台に発生し、出火直後に停電が起こったことで避難経路を辿るのが困難だったと結論付けた。さらに、有毒ガスを含んだ黒煙が多量に生じたことも避難を難しくさせた要因にあったとしている。

　避難経路の把握については、消防訓練が日中のみ行われていたため、夜間勤務の従業員の多くが訓練に参加できていなかったと指摘。また、防火シャッターが閉まっている場合の避難口が周知されていなかったことで退避時の混乱が生まれたと見ている。

　同事故では従業員６人が死亡し、１人が負傷した。事故後の工場では、避難経路の色分けや蓄光テープの貼付、誘導灯増設による避難経路の明示や、全従業員のハンディライト常時携帯、避難マニュアル更新と夜間も含めた避難訓練の実施など、再発防止の対策が講じられている。