１．事故の概要
２．プラントの冷却システム
３．事故の発生状況
４．設備の不備
　４．１非定常的操作に対する配慮の不足
　４．２フェイルセーフの視点の不足
　４．３緊急事態に関する考慮の不足
　４．４取扱物質に関する知見の不足
５．マニュアルの不備
６．運転担当者の教育不足
７．安全管理の機能不全
８．現場作業員の対応力の低下
９．事件の原因メカニズム
おわりに

警察大学校 博士　樋口 晴彦　氏

執筆：樋口晴彦（ひぐち　はるひこ）

　1961年広島県生まれ。1984 年に東京大学経済学部卒業後、警察庁へ。
　愛知県警察本部警備部長、四国管区警察局首席監察官のほか、外務省情報調査局、内閣官房内閣安全保障室に出向。
　オウム真理教事件、ペルー大使公邸人質事件、東海大水害対策などの危機管理に従事。
　1994年にフルブライト奨学生としてダートマス大学ビジネススクールでＭＢＡ、2012年に千葉商科大学大学院政策研究科で博士（政策研究）を取得。
　警察大学校警察政策研究センター主任教授を長年務めた後、現在は警察庁人事総合研究官兼警察大学校付。
　企業不祥事の分析を通じて組織が失敗する原因メカニズムを研究。
　危機管理システム研究学会理事。
〈著書〉
『組織の失敗学』中央労働災害防止協会（中災防新書）2012
『組織不祥事研究 組織不祥事を引き起こす潜在的原因の解明』白桃書房2012
『なぜ、企業は不祥事を繰り返すのか　有名事件13の原因メカニズムに迫る』日刊工業新聞社2015
『続・なぜ、企業は不祥事を繰り返すのか　重大事件から学ぶ失敗の教訓』日刊工業新聞社2017
『東芝不正会計事件の研究　不正を正当化する心理と組織』白桃書房2017　など多数